Tratamiento quirúrgico
Bibliografía: Micheli F, Fernández Pardal M. Enfermedad de
Parkinson. En: Neurología en el anciano. Editorial Médica Panamericana: Buenos
Aires; 1996. P. 159-181.
He elegido este libro porque explica de una manera extensa y
detallada el tratamiento quirúrgico de la Enfermedad del Parkinson, que es una
enfermedad neurodegenerativa de la que no se conoce demasiado actualmente.
Antes de la levodopa los tratamientos quirúrgicos agresivos
eran habituales para tratar el temblor severo y la rigidez en la EP.
En época reciente la mayor comprensión sobre el
funcionamiento de los ganglios basales y el advenimiento de técnicas de microcirugía
reavivaron el interés por diversas técnicas quirúrgicas.
CIRUGÍA FUNCIONAL
Las primeras operaciones incluían lesiones en el haz
piramidal, enormes palidotomías y talamotomías para controlar el temblor. En
los últimos años se han logrado efectuar lesiones milimétricas en blancos muy
precisos efectuando ablaciones esterotáxicas por radiofrecuencia, con registros
electrofisiológicos precios que incluyen procedimientos de estimulación y
radiología de alta complejidad, como la tomografía computarizada y la
resonancia magnética.
La cirugía se reservó para paciente con temblor
especialmente unilateral, que no respondía en forma satisfactoria a la
levodopaterapia. Los núcleos ventral intermedio o ventral lateral del tálamo
han sido los más usados. Con estos blancos se logra una mejoría que oscila en
el 90% en el temblor y 40% en la rigidez en el hemicuerpo contralateral.
Lamentablemente, después de unos años los síntomas tienden a recurrir. La
estimulación del núcleo ventral intermedio del tálamo con altas frecuencias
también es capaz de reducir o suprimir el temblor parkinsoniano. En época
reciente Laitinen efectuó lesiones aisladas del pálido posteroventral demostrando
que la rigidez y la hipocinesia mejoran en el 92% de los casos, mientras que el temblor lo hacía
en un 81%. Curiosamente, el 75% de los casos mostraron mejoría bilateral a
pesar de que la lesión infringida fue unilateral. Lamentablemente, en el 14% de
los casos se lesionó el tracto óptico, lo que dejó como secuela una hemianopsia
parcial.
IMPLANTES NEURONALES
En los últimos años se han concentrado esfuerzos e ilusiones
en la posibilidad de trasplantar células nerviosas a cerebros de pacientes
parkinsonianos y revertir así el curso de la enfermedad. Los primeros intentos
estuvieron dirigidos a implantes de médula suprarrenal en el núcleo caudado,
pero los mínimos efectos beneficiosos, la alta morbilidad y los efectos
colateral hicieron que esta cirugía se abandonara pronto.
Basados en modelos experimentales, en especial los efectuados
en mono con parkinsonismo inducido por MPTP en los cuales el implante de
sustancia negra fetal mejoraba los síntomas, se iniciaron experiencias en seres
humanos.
Aparentemente la mayoría de los pacientes operados
experimenta una sensible mejoría de los síntomas. Más aún, en algunos casos se
ha demostrado un aumento de la transmisión dopaminérgica en relación con la
mejoría clínica y en otros se observó un aumento de la captación de fluorodopa
en la tomografía por emisión de positrones (TEP) que persistió hasta 12 meses.
En época reciente se ha comunicado dos pacientes con EP progresiva implantados
con tejido mesencefálico embrionario en el putamen, seguidos durante 3 años, en
los cuales el beneficio clínico fue aumentando progresivamente al igual que la
captación de fluorodopa en el putamen implantado: esto sugiere que el tejido
trasplantado puede sobrevivir, crecer y ejercer efecto beneficioso aun cuando
la enfermedad de base siga progresando.
Realizado por Juan Diego Egido el 05/12/2012.
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